全縣各定點醫(yī)藥機構:2024年4月18日,群眾舉報隆回縣橫板橋鎮(zhèn)立志村衛(wèi)生室在門診報銷中存在冒名頂替報賬的違法違規(guī)行為,我局于4月23日組織執(zhí)法人員對立志村衛(wèi)生室進行檢查,通過調取2024年1-3月補償數(shù)據(jù)綜合分析、核查就診患者補償?shù)怯洷尽⑨t(yī)生開具處方明細、醫(yī)保系統(tǒng)結算信息、藥品隨貨同行單、進銷存臺賬等進行全面檢查,現(xiàn)將檢查發(fā)現(xiàn)的問題及處理結果通報如下:一、檢查發(fā)現(xiàn)的問題1.冒名頂替:查廖某吉2024年4月4日和5日就診時用他人名字冒名頂替享受門診醫(yī)保待遇2次,就診總費用102.68元,其中醫(yī)保基金支付71.48元;2.虛計費用:2024年1-3月期間無艾條進銷數(shù)據(jù)卻開具灸法(艾條灸),使用量493人次,金額4930元,其中醫(yī)?;鹬Ц?3451元;
3.將自費項目違規(guī)納入醫(yī)保補償:2024年1-3月期間將自費項目門診靜脈輸液、門診診查費違規(guī)納入醫(yī)保補償,金額共計15307.3元,其中醫(yī)?;鹬Ц?0715.11元;4.未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料,無法查實具體藥品耗材的進銷存明細。上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五、十六條的規(guī)定。二、處理情況1.約談橫板橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、分管院長及立志村衛(wèi)生室法人劉國華,要求立行立改。2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第四十條相關規(guī)定,責令該村衛(wèi)生室退回冒名頂替違規(guī)補償、將自費項目違規(guī)納入醫(yī)保補償及虛計灸法(艾條灸)等問題涉及醫(yī)保違規(guī)支付金額14237.59元;對冒名頂替及虛計灸法(艾條灸)造成醫(yī)?;饟p失金額3522.48元處騙取金額二倍標準罰款,罰款金額7044.96元;合計21282.55元。
3.暫停橫板橋鎮(zhèn)立志村衛(wèi)生室涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務3個月(2024年4月23日起--2024年7月22日止),暫停期間,責成橫板橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在立志村衛(wèi)生室張貼公示,引導參保群眾就近選擇其他定點醫(yī)療機構就診,保障參保群眾的醫(yī)保權益。4.貴成橫板橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對立志村衛(wèi)生室存在的問題進行指導并協(xié)助整改到位,我局將在一個月后組織執(zhí)法人員進行復核。5.將處理情況在全縣范圍內(nèi)進行通報。隆回縣醫(yī)療保障局2024年4月30日
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