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隆回小沙江游家灣風(fēng)電場(chǎng)“3·27”
一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2023年3月27日10時(shí)50分，我縣小沙江鎮(zhèn)游家灣風(fēng)電場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2024年1月12日，隆回縣人民政府批準(zhǔn)成立了由隆回縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會(huì)、縣發(fā)改局、小沙江鎮(zhèn)人民政府為事故調(diào)查組成員單位的聯(lián)合調(diào)查組，開展調(diào)查工作，并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查工作。事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析等手段，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。經(jīng)查，隆回小沙江游家灣風(fēng)電場(chǎng)“3·27”高處墜落事故是一起因現(xiàn)場(chǎng)管理不當(dāng)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況1.三一重能股份有限公司（以下統(tǒng)稱三一重能），法定代表人周福貴。公司注冊(cè)資金120552.1015萬元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9111011****55638XA，注冊(cè)號(hào)：110000011****48，注冊(cè)地址：北京市昌平區(qū)北清路三一產(chǎn)業(yè)園。成立日期：2008年4月17日，營業(yè)期限：2008年4月17日至2028年4月16日，核準(zhǔn)日期2023年9月20日。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)風(fēng)力發(fā)電機(jī)、增速機(jī)、電氣機(jī)械及器材、機(jī)電設(shè)備;多種系列機(jī)型壓裂設(shè)備的裝配生產(chǎn);道路貨物運(yùn)輸;電氣機(jī)械及器材、重型工業(yè)裝備及通用設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、普通機(jī)械、專業(yè)設(shè)備、電子產(chǎn)品、儀器儀表的研究開發(fā)、銷售;電力生產(chǎn)設(shè)備安裝;技術(shù)服務(wù);技術(shù)開發(fā);技術(shù)轉(zhuǎn)讓;技術(shù)咨詢;貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口;出租商業(yè)用房、辦公用房;租賃建筑工程機(jī)械設(shè)備。(市場(chǎng)主體依法自主選擇經(jīng)營項(xiàng)目，開展經(jīng)營活動(dòng)，依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后依批準(zhǔn)的內(nèi)容開展經(jīng)營活動(dòng);不得從事國家和本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項(xiàng)目的經(jīng)營活動(dòng)。)2.三一新能源投資有限公司（以下統(tǒng)稱三一新能源），法定代表人周福貴，公司由三一重能股份有限公司100%控股。公司注冊(cè)資金10000萬元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144****MA4WC0359N，注冊(cè)號(hào)：44000****278611，住所：珠海市橫琴新區(qū)寶華路6號(hào)105室-28255（集中辦公區(qū)）。成立日期：2017年03月24日，營業(yè)期限：2017年03月24日至無固定期限，核準(zhǔn)日期2021年07月05日 。經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：以自有資金從事投資活動(dòng)；新興能源技術(shù)研發(fā)；碳減排、碳轉(zhuǎn)化、碳捕捉、碳封存技術(shù)研發(fā)；節(jié)能管理服務(wù)；電池制造；蓄電池租賃；電池銷售；智能輸配電及控制設(shè)備銷售；充電控制設(shè)備租賃；集中式快速充電站；充電樁銷售；承接總公司工程建設(shè)業(yè)務(wù)；太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；陸上風(fēng)力發(fā)電機(jī)組銷售；風(fēng)力發(fā)電技術(shù)服務(wù)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；生物質(zhì)能技術(shù)服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）許可項(xiàng)目：各類工程建設(shè)活動(dòng)；發(fā)電、輸電、供電業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)，文件或許可證件為準(zhǔn)）3.吉林省雙遼市景辰新能源技術(shù)服務(wù)有限公司（以下統(tǒng)稱雙遼景辰），法定代表人梁艷紅。雙遼景辰注冊(cè)資金600萬元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91220382MA17JQN81X，注冊(cè)號(hào)：91220382MA17JQN81X，住所：吉林省雙遼市茂林鎮(zhèn)二龍卜村四屯。成立日期：2020年06月12日，營業(yè)期限：2020年06月12日至無固定期限，核準(zhǔn)日期2023年12月22日。經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目:風(fēng)力發(fā)電技術(shù)服務(wù);太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù);專業(yè)保潔、洗、消毒服務(wù);技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;發(fā)電機(jī)及發(fā)電機(jī)組銷售;通用設(shè)備修理;電氣設(shè)備修理;風(fēng)力發(fā)電機(jī)組及零部件銷售:人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù));勞務(wù)服務(wù);軟件開發(fā);軟件銷售:會(huì)議及展覽服務(wù);勞動(dòng)保護(hù)用品銷售;五金產(chǎn)品零售:日用百貨銷售;租賃服務(wù)(不含許可類租賃服務(wù));機(jī)械設(shè)備租賃。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))。相關(guān)企業(yè)之間的關(guān)聯(lián)：游家灣風(fēng)電場(chǎng)的日常運(yùn)營工作由三一新能源負(fù)責(zé)，其風(fēng)機(jī)設(shè)備由三一重能生產(chǎn)和維修。三一重能股份有限公司把游家灣風(fēng)電場(chǎng)的風(fēng)機(jī)日常維修檢測(cè)工作承包給雙遼景辰，并簽訂有安全生產(chǎn)責(zé)任書，規(guī)定維修檢測(cè)過程中發(fā)生的安全問題全部由雙遼景辰自行承擔(dān)。（二）事故發(fā)生單位安全管理情況雙遼景辰公司設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，建立了安全生產(chǎn)管理制度，制定有風(fēng)機(jī)日常檢修操作流程，按要求對(duì)員工開展了生產(chǎn)安全教育培訓(xùn)。2023年3月27日組織開展的年度風(fēng)機(jī)檢修高處作業(yè)時(shí)未安排安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，員工高處作業(yè)時(shí)未正確使用安全保護(hù)裝置的行為未得到及時(shí)制止，間接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2023年3月27日，游家灣風(fēng)電場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理劉陽組織雙遼景辰風(fēng)機(jī)檢修人員開展一年一次的風(fēng)電場(chǎng)風(fēng)機(jī)檢修。上午8時(shí)10分劉陽給當(dāng)天檢修人員周全（雙遼景辰檢修員）、劉祥武（雙遼景辰檢修員）、董梓涵（雙遼景辰檢修員）、曾峰（司機(jī)）等人開了早班早會(huì)，進(jìn)行檢修工作的分工。9時(shí)，董梓涵和劉祥武乘坐曾峰駕駛的車趕到10#號(hào)風(fēng)機(jī)做檢修準(zhǔn)備工作，5分鐘后劉陽和周全也趕到了現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)10分，劉陽接到升壓站電話稱發(fā)生故障，劉陽開車帶周全趕去升壓站排除故障。9點(diǎn)30分，董梓涵和劉祥武做完檢修準(zhǔn)備工作，正式進(jìn)入風(fēng)機(jī)塔筒內(nèi)部去第1節(jié)和第2節(jié)檢修作業(yè)（董梓涵在第2節(jié)作業(yè)、劉祥武在第1節(jié)作業(yè)），司機(jī)曾峰在塔筒外等候。10時(shí)，劉祥武電話告知曾峰其落了一個(gè)扳手在項(xiàng)目部，讓其幫忙取回來。10時(shí)30分，曾峰把扳手拿到塔筒底部，劉祥武下去取了工具繼續(xù)上第1節(jié)塔筒檢修作業(yè)。10時(shí)50分，劉祥武招呼董梓涵“收拾工具，回去做飯”，然后其帶著液壓站下塔準(zhǔn)備去塔機(jī)控制柜（塔底），董梓涵還在塔第2節(jié)收拾檢修工具。10時(shí)51分，董梓涵聽到劉祥武“啊”的大叫一聲，然后通過塔筒第1節(jié)和第2節(jié)之間通風(fēng)口看到劉祥武倒在塔筒控制柜旁邊。（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況事故發(fā)生地位于隆回縣小沙江鎮(zhèn)游家灣風(fēng)電場(chǎng)10#號(hào)風(fēng)機(jī)。10#風(fēng)機(jī)底部直徑8.2米，頂部直徑4.1米，塔筒分4節(jié)，共90米高，第1節(jié)平臺(tái)高16米，工作人員通過免爬器上下活動(dòng)（結(jié)構(gòu)圖附下）。劉祥武從塔筒第1節(jié)工作平臺(tái)（距地面16米高）墜落后，其頭部佩戴安全帽，身上系有安全繩，頭部靠近底座門口躺在地上，身上防墜落裝置完好無損，免爬器也無明顯損壞，塔筒底部散落有作業(yè)工具。按照免爬器操作規(guī)程，操作人員應(yīng)當(dāng)佩戴兩根安全繩，一根系在免爬器，一根系在防墜器上。根據(jù)在場(chǎng)人員描述和現(xiàn)場(chǎng)堪驗(yàn)情況，劉祥武第二次下來拿扳手后沒有將安全繩正確系在免爬器上導(dǎo)致墜落時(shí)防墜裝置沒有啟動(dòng)。（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況10時(shí)52分，董梓涵電話告知項(xiàng)目經(jīng)理劉陽發(fā)生了事故，讓其撥打120急救中心電話。在塔筒外的司機(jī)曾峰聽到響聲準(zhǔn)備進(jìn)來查看劉祥武的狀況，當(dāng)時(shí)劉祥武還很清醒，大喊曾峰“不要進(jìn)去，怕上面在掉東西下來”。確定無危險(xiǎn)后，曾峰進(jìn)入塔筒內(nèi)底部，發(fā)現(xiàn)劉祥武頭靠塔筒門口仰躺在塔筒底部，身上無明顯外傷，不能動(dòng)彈。曾峰問劉祥武哪里不舒服，劉祥武回答腿麻。（二）醫(yī)療救治和善后情況2023年3月27日11時(shí)10分，急救中心醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)把劉祥武從塔筒內(nèi)部抬上了救護(hù)車，董梓涵也在同事的幫助下從第2節(jié)下到了塔底。劉陽安排董梓涵隨救護(hù)車前往隆回縣人民醫(yī)院，自己則開車跟著救護(hù)車。在車上時(shí)劉祥武神志還比較清楚，一直對(duì)著董梓涵喊“腳很痛”，醫(yī)護(hù)人員表示劉祥武有內(nèi)出血，很可能會(huì)休克，并讓救護(hù)車速度快一點(diǎn)。14時(shí)30分，救護(hù)車到達(dá)隆回縣人民醫(yī)院，小沙江鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員向縣人民醫(yī)院工作人員說明了情況，董梓涵掛號(hào)期間劉陽也趕到了醫(yī)院。在醫(yī)護(hù)人員的要求下把劉祥武身上的安全帶剪開然后送往ICU搶救室搶救。2023年3月27日16時(shí)劉祥武經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，于3月29日雙遼景辰積極主動(dòng)處理善后事宜，簽訂了賠償協(xié)議并賠付到位，取得了死者家屬的諒解，未造成輿情和社會(huì)影響。三、事故原因分析經(jīng)查，本次事故是一起因員工未正確使用高空防墜裝備，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（一）事故發(fā)生的直接原因?劉祥武安全意識(shí)淡薄，高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定使用安全保護(hù)裝備（安全繩未系正確在防墜器上）。（二）事故發(fā)生的間接原因雙遼景辰組織高處作業(yè)時(shí)未安排安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，導(dǎo)致員工高處作業(yè)時(shí)未正確使用安全保護(hù)裝置的行為未得到及時(shí)制止。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題（一）事故單位1.雙遼景辰??高處作業(yè)未安排安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。2023年3月27日組織開展的年度風(fēng)機(jī)檢修高處作業(yè)時(shí)未安排安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，員工高處作業(yè)時(shí)未正確使用安全保護(hù)裝置的行為未得到及時(shí)制止，間接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。（二）有關(guān)監(jiān)管部門2.縣發(fā)展和改革局?根據(jù)中共隆回縣發(fā)展和改革局黨組《關(guān)于調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)分工的通知》和《內(nèi)設(shè)股室、二級(jí)機(jī)構(gòu)只能職責(zé)及人員安排》，縣發(fā)展和改革局工交環(huán)資能源股（縣鐵路機(jī)場(chǎng)建設(shè)辦）承擔(dān)研判社會(huì)事業(yè)形勢(shì)、提出全縣交通基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、提出全縣能源發(fā)展和體制改革、經(jīng)濟(jì)園區(qū)、五好園區(qū)（工業(yè)園）及雙創(chuàng)工作、國民經(jīng)濟(jì)動(dòng)員和裝備動(dòng)員規(guī)劃有關(guān)工作。工交環(huán)資能源股分管領(lǐng)導(dǎo)副局長(zhǎng)伍得良，股長(zhǎng)王波濤，副股長(zhǎng)羅化兵。2023年3月8日，縣發(fā)展和改革局工交環(huán)資能源股按要求對(duì)游家灣風(fēng)電場(chǎng)進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查，每月收集風(fēng)電場(chǎng)的隱患排查記錄，縣發(fā)展和改革局按要求履行了對(duì)游家灣風(fēng)力發(fā)電場(chǎng)的行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。（三）地方黨委政府3.小沙江鎮(zhèn)人民政府根據(jù)《隆回縣小沙江鎮(zhèn)人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確各部門安全生產(chǎn)工作職責(zé)的通知》（小發(fā)【2023】5號(hào)）文件和關(guān)于印發(fā)《小沙江鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)工作責(zé)任清單》的通知（小發(fā)【2023】6號(hào)），由副鎮(zhèn)長(zhǎng)鄒笑檢負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)龍?jiān)达L(fēng)力發(fā)電、游家灣風(fēng)力發(fā)電企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。2023年8月9日和12月7日，鄒笑檢聯(lián)合執(zhí)法大隊(duì)按要求對(duì)風(fēng)電場(chǎng)進(jìn)行了日常檢查，并有記錄。小沙江鎮(zhèn)人民政府對(duì)游家灣風(fēng)力發(fā)電場(chǎng)的屬地監(jiān)管工作分工明確，責(zé)任到人，履職到位。五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議1.劉祥武 ?安全意識(shí)淡薄，高處作業(yè)時(shí)未正確佩戴安全保護(hù)措施（安全繩未系正確在防墜器上），高處墜落身亡，對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其已死亡，不予責(zé)任追究。2.雙遼景辰 ?安全管理松懈，對(duì)高處作業(yè)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，安全管理人員或項(xiàng)目經(jīng)理未能依法履行安全管理職責(zé)，游家灣風(fēng)電場(chǎng)高處檢修作業(yè)未安排安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條和第一百一十四條對(duì)該公司和法人代表立案調(diào)查。3.劉陽??游家灣風(fēng)電場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理，本次年度檢修的組織者，組織高處作業(yè)時(shí)未安排安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，致檢修人員高處作業(yè)未正確佩戴安全保護(hù)措施（安全繩未系正確在防墜器上）的違章行為未得到及時(shí)制止和糾正，對(duì)本次事故負(fù)有次要責(zé)任。建議由雙遼景辰根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)隆回縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室。六、事故主要教訓(xùn)本次事故因企業(yè)在日常作業(yè)過程中出現(xiàn)了現(xiàn)場(chǎng)管理缺失導(dǎo)致了人民生命財(cái)產(chǎn)受到損失，暴露了企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人在日常管理中忽略了現(xiàn)場(chǎng)管理的重要性。七、事故整改和防范措施1.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各相關(guān)部門單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持人民至上、生命至上，把保護(hù)人民生命安全擺在首位，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。要督促相關(guān)企業(yè)加嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，增強(qiáng)員工安全意識(shí)，有效防范重大安全風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決遏制高處墜落事故的再次發(fā)生。2.相關(guān)企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn)、亡羊補(bǔ)牢，強(qiáng)化安全發(fā)展理念。嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全意識(shí)，根據(jù)崗位特性嚴(yán)格落實(shí)高處作業(yè)操作規(guī)程、規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)管理，避免高處墜落事故再次發(fā)生。3.雙遼景辰要對(duì)本次事故進(jìn)行深度剖析，舉一反三，嚴(yán)格規(guī)范高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理、落實(shí)安全員責(zé)任，對(duì)企業(yè)內(nèi)部進(jìn)行自查自糾，形成自查自糾和整改措施報(bào)告書面報(bào)送隆回縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室。來源：隆回縣人民政府網(wǎng)站
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